menu
header image

Elkerliek ziekenhuis

Conservatieve polikliniek voor Chronische nier sChade (3C)

Een conservatieve polikliniek voor patiënten met chonische nier schade benadrukt voornamelijk "personel care"inplaats van "cure".

Focus

Door toename patiënten met chronische nierschade ontstaat er een grotere groep patiënten die er bewust voor kiezen om geen gebruik te maken van nierfunctievervangende behandeling. Conservatieve zorg voor chronische nierschade omvat een verschuiving van leven naar zorg, gericht op kwaliteit van leven en symptoomcontrole.

Aanpak

Er ontstaat een grotere groep patiënten die er bewust voor kiest om niet te dialyseren. Voor deze groep patiënten is er een Conservatieve polikliniek voor Chronische nier sChade (3C) gestart. Deze groep patiënten heeft geen zicht op niertransplantatie. “Supportieve dialyse” verlengt het leven, maar dat kan gepaard gaan met minder positieve effecten in het dagelijks leven.

Start project:
• Het samenstellen van een multidisciplinaire werkgroep: nefroloog, dialyse (palliatieve) verpleegkundig, medisch maatschappelijk werk, diëtiste, palliatieve arts en dienst geestelijk verzorger;
• Het includeren van de patiënten: chronische nierschade met creatinineklaring ≤ 15ml/min en ≥ 75 jaar.

Doelen:
Patiëntgericht: Het meten en het bieden van gerichte zorgvraag in de veranderingen in de kwaliteit van leven, in de ontwikkeling van (uremische) symptomen, kwetsbaarheid, depressie/angst, cognitieve functie en prestaties bij patiënten die conservatieve zorg ontvangen.
Mantelzorg gericht: Het meten en beschrijven de subjectieve en objectieve last van mantelzorg.
Specialist (multidisciplinaire zorg team) gericht: Het beslissingsproces verkennen dat voorafgaat aan verwijzing voor conservatieve zorg met betrekking tot patiënttevredenheid bij het nemen van beslissingen (samen beslissen). 

Werkwijze:
• Patiënten worden 4x/jaar op de poli gezien; 2x bij nefroloog (nadruk op somatische zorg) en 2x bij dialyseverpleegkundige met aantekening voor palliatieve zorg (nadruk op psychosociale zorg, inclusief mantelzorg);
• We maken gebruik van het “patiëntenprofiel” om de patiënten persoonlijk goed te kennen, zodat de zorg multidisciplinair gepersonaliseerd en geoptimaliseerd kan worden; 
(“patiëntenprofiel” bestaat uit 4 gevalideerde vragenlijsten: DS14 - type D-persoonlijkheid, KDOQI QoL, Groningen Frailty Index, Hospitaal anxiety and depression scale);
• Multidisciplinaire overleg vindt 2x/jaar plaats, met terugkoppeling naar patiënt en de mantelzorg; 
• Naar aanleiding van de ontwikkeling van de situatie wordt de “Advanced Care Planning” samen met de patiënt en de mantelzorg besproken en samengesteld. Deze ACP wordt aan de huisarts medegedeeld;
• Het multidisciplinaire team staat te allen tijde paraat voor mantelzorg.

 

Resultaat

De 'conservatieve polikliniek’ geeft de patiënt en de mantelzorg de optimale begeleiding en behandeling. De nadruk wordt gelegd op wat er voor de patiënt het meest essentieel is, dus “care” meer dan “cure”. Dat blijkt bijvoorbeeld uit deze quote: “Ik wil leven maar niet overleven” (J, 78 jaar). Er is meer tijd voor gesprekken over de laatste levensfase, zoals hoe ver je wilt gaan met behandelen, wanneer je wel of niet wilt worden opgenomen, welke medicijnen je echt nodig hebt, etc. De patiënt en de mantelzorg geven aan dat deze wijze van begeleiding zeer fijn is. Ze zijn minder gespannen. Ze hebben het gevoel dat ze weten wat er gaat gebeuren en dat ze niet alleen staan.

We hebben sinds het starten van dit project de volgende resultaten gezien:
1. “Een goed gesprek” is de basis van goede zorg of behandeling;
2. “Patiëntprofiel” is een waardevolle ondersteuning voor alle disciplines om de patiënten optimaal te begeleiden. Klachten, symptomen, psychosociale situatie die eerder geen aandacht krijgen, worden nu wel besproken. Kleine interventies in een van deze items kunnen de kwaliteit van leven goed beïnvloeden;
3. Mantelzorgers zijn tevreden dat ze ook gehoord worden en mogelijkheden hebben om hun hart te luchten (deze zijn op basis van interview);
4. Duidelijkheid voor de huisarts en collega-specialisten over de wensen van de patiënt (Advanced Care Planning);
5. Vrijwel geen enkele patiënt die “onnodige cure” heeft ondergaan.

Succesfactoren

  1. 3C-project creëert een basis voor kwaliteitsverbetering van zorg voor patiënten met eindstadium van chronische nierschade. Vele kleinere interventies resulteren in grote winst voor patiënten en de mantelzorg.
  2. De multidisciplinaire samenstelling van het projectteam, doorzettingsvermogen, betrokkenheid en enthousiasme.
  3. Erkenning van cliëntenraad van het Elkerliek ziekenhuis (Cliëntenjaarprijs 2017).

Aandachtspunten:

  1. Er moet voldoende ondersteuning voor alle disciplines zijn; het kost tijd en middelen om deze wijze van begeleiding optimaal uit te kunnen voeren;
  2. Training ontwikkelen voor alle disciplines in het communiceren;
  3. Een potentiële valkuil is het volgende punt: “Begeleiden maar niet betuttelen”.

Belang voor de zorg in het algemeen

In het tijdperk van “Opgeven is geen optie en alles is mogelijk” is het 3C-project een belichaming van “persoonlijke en gerichte zorg”. Bovendien draagt dit project bij aan het optimaliseren van de kwaliteit van het leven in de laatste levensfase en aan de kwaliteit van het sterven. Advanced Care Planning geeft in samenspraak met de behandelaar de regie voor zorg terug aan patiënten, waardoor onnodige actie, interventies en/of zorg door onwetendheid vermeden kunnen worden.

Tot slot, de werkwijze van het 3C-project kan ook bij andere patiënten met chronische aandoeningen worden toegepast.

Document

Download hier ...

Details