menu
header image

Máxima Medisch Centrum

Meer leren van ernstige incidenten door oprichting van één loket waar gemeld, onderzoek geïnitieerd en verbeteringen gemonitord worden.

Aantal stemmen: 179

Focus

Ondanks een goede meldcultuur bleek het in de praktijk lastig om goed zicht te krijgen op de incidentie van ernstige zorggerelateerde schade. Dit belemmert MMC in haar doel zorggerelateerde schade zoveel mogelijk te elimineren en daar lering uit te trekken.

Aanpak

Instellen Commissie Zorggerelateerde Schade (CZS) bestaande uit stafarts kwaliteit, 1 medisch specialist, manager K&V en secretaris CZS.
Digitaal meldingsformulier is ontwikkeld dat via iTask kan worden benaderd en worden ingevuld. De CZS beoordeelt en bepaalt het vervolgtraject. Dit kan zijn:
- medische calamiteit
- verkorte procedure
- melding aan centrale VIM commissie
- alleen registratie
Indien er sprake is van een calamiteit wordt dit gemeld bij de IGZ en wordt net als voorheen een calamiteitenonderzoeksteam samengesteld (voorzitter medisch specialist, adviseur K&V, medisch specialist van betrokken specialisme en mogelijk andere deskundigen). Dit onderzoeksteam onderzoekt en rapporteert volgens een vast format aan de CZS. Indien er sprake is van een ernstig incident maar geen calamiteit wordt besloten om middels een verkorte procedure het incident te onderzoeken. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door een adviseur K&V en een medisch specialist van het betrokken specialisme. Ook dit onderzoek wordt gerapporteerd aan de CZS volgens een vooraf afgesproken format.
Naar aanleiding van een verkorte procedure onderzoek kan de CZS alsnog overgaan tot het melden van een calamiteit bij IGZ indien de onderzoeksresultaten daar aanleiding toe geven. Indien geen sprake is van een calamiteit of incident dat centraal wordt onderzocht kan de melding ofwel worden doorgegeven aan de centrale VIM commissie, ofwel geregistreerd worden door CZS. Bij melding aan de centrale VIM commissie voorziet CZS leerpunten op lokaal niveau in de organisatie, waarmee het mogelijk gemaakt wordt deze leerpunten op het juiste niveau aan te pakken. Wanneer de CZS besluit over te gaan tot registratie voor zichzelf kan indien nodig wel een trendmatige analyse worden verricht.
Alle verbeteracties worden bijgehouden in een centrale verbetermatrix met periodieke monitoring door de stafafdeling K&V t.b.v. het afleggen van verantwoording door (zorg)management aan de raad van bestuur.

Resultaat

Meer zicht op ernstige zorggerelateerde incidenten
Toename aantal meldingen: De CZS heeft in de eerste zes maanden van 2017 61 meldingen ontvangen. De stijging van het aantal gemelde ernstige incidenten die in 2016 is ingezet, wordt in 2017 ruim vastgehouden.

Verandering in soort onderzoek
- Afname aantal calamiteitenonderzoeken
Het daadwerkelijk als calamiteit gelabelde incidenten is in 2017 (5 in 6 maanden) lager dan in 2016 (24 hele jaar).
- Start verkorte procedures
In het eerste half jaar van 2017 zijn 13 verkorte procedures gestart. In de oude situatie zou het betekenen dat er 18 calamiteitenonderzoeken waren gestart, in plaats van 5 in de nieuwe situatie. Dit is duidelijk een lagere belasting voor de organisatie.

Stijging van het aantal verbeteracties
Door de verandering in aanpak van onderzoek is niet alleen een efficiency slag gemaakt in de wijze van onderzoek maar wordt ook een toenemend aantal verbetermaatregelen beter systematisch gemonitord en opgevolgd.

Leereffect voor organisatie
Naast de betrokkenen bij de gemelde casus leren ook de onderzoekers veel van het incident. M.n. door het uitvoeren van verkorte onderzoeken worden meer verschillende zorgverleners betrokken in onderzoeksteams waardoor het lerend effect zich verspreid in de organisatie.

Minder subjectieve beoordeling wel / geen incident
De bereidheid om calamiteit-verdachte incidenten te melden bij de raad van bestuur was voorheen zeker aanwezig, maar de inschatting van wel/niet melden lag bij de zorgverleners zelf. Door deze subjectiviteit kon in de oude situatie onderregistratie ontstaan van patiënten die ernstige schade oplopen tijdens het zorgproces. Nu vindt de beoordeling centraal plaats door de CZS die zo ook expertise opbouwt.

Betere invulling gouvernance door raad van bestuur
Door de beoordeling van de melding en rapportage van het onderzoek te beleggen bij de CZS wordt op correcte wijze invulling gegeven aan verantwoordelijkheden in deze van raad van bestuur.

Succesfactoren

Succesfactoren
• Steun van de medisch specialisten door bottom-up aanpak. Dit blijkt ook uit het hoge aantal meldingen gedaan door medisch specialisten.
• Steun Raad van bestuur bij oprichting en implementatie commissie en werkwijze.
• Betrokken CZS: goede opkomst besprekingen, snelle beoordeling digitale meldingen, eenduidige en gemeenschappelijke taal, meer uniformiteit beoordelingen, gemakkelijk benaderbaar voor organisatie.
• Adviseurs K&V: betrokkenheid bij analyse en opvolging verbetermaatregelen.
• Verbeterpunten worden samen met betrokken specialisme geformuleerd waardoor deze beter aansluiten bij mogelijkheden in de dagelijkse praktijk.
• Bij een verkort onderzoek wordt het onderzoek beter afgebakend waardoor gerichtere verbeterpunten benoemd worden.
• Plenaire en periodieke terugkoppeling van calamiteiten en de daaruit volgende verbeteringen aan het gehele ziekenhuis middels goed bezochte staflunch besprekingen
• Bewaking structurele begeleiding van patiënten / nabestaanden door klachtenfunctionaris.
• Bespreken van calamiteitenrapportage door voorzitter raad van bestuur met patiënt of nabestaanden.
• Minder tijdsinvestering zorgverleners bij calamiteitenonderzoeken door afname frequentie van deze uitgebreide onderzoeksmethode Valkuilen
• Bij opstart zijn met name de medisch specialisten nog zoekende wat waar gemeld moet worden (complicatieregistratie of ernstige zorggerelateerde schade).
• Forse tijdsinvestering leden commissie zorggerelateerde schade om incidenten goed te beoordelen
• Veel ontwikkeltijd digitale meldsysteem
• Geen vermindering tijdsinvestering adviseurs K&V door toename totaal aantal onderzoeken

Belang voor de zorg in het algemeen

- Patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat zorginstellingen er alles aan doen om de zorg zo veilig mogelijk maken door te leren van zorggerelateerde incidenten.
- De meldingsbereidheid wordt hoger door het verlagen van de meldingsdrempel. Hierdoor worden er meer incidenten waarbij de patiënt significante schade oploopt geanalyseerd en meer verbeterpunten geïdentificeerd waardoor uiteindelijk de zorg beter en veiliger wordt. Het centrale uitgangspunt van MMC dat ze wil leren van incidenten en calamiteiten dient elke zorginstelling te omarmen.
- Doordat er sprake is van een snel en eenduidig proces (melden, beoordelen, onderzoeken) zijn de resultaten van onderzoek sneller beschikbaar wat het draagvlak bij de zorgverleners vergroot om te melden.
- De tijdsinvestering voor onderzoek calamiteiten voor met name de zorgverleners wordt minder waardoor meer tijd beschikbaar komt voor directe patiëntenzorg.
- Er worden meer (medisch) specialisten betrokken bij onderzoeksprocedures waardoor er een groter draagvlak wordt gecreëerd voor de verbeterpunten.

Details

Stemmen

Vul een (bestaand) e-mailadres in om op dit voorbeeld te stemmen.
Let op: er mag maar op één voorbeeld gestemd worden.
Stemmen