menu
header image

Mariaziekenhuis

Transmuraal Zorgpad Hartfalen Noord-Limburg

Een patiëntgericht transmuraal zorgpad voor hartfalenpatiënten waarbij optimale samenwerkingsverbanden zorgen voor continuïteit van zorg.

Focus

Patiënten met hartfalen zijn een kwetsbare groep doordat zij vaak meerdere chronische aandoeningen hebben, polyfarmacie hebben en veelvuldig in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. Om deze patiënten maximaal te ondersteunen, werd in het Mariaziekenhuis een gespecialiseerde hartfalenkliniek opgestart.

Aanpak

Hartfalen is een chronische, invaliderende ziekte, met een hoge morbiditeit en lage levenskwaliteit. Het verhogen van de levenskwaliteit, voorkomen van heropnames en verbeteren van de prognose van de patiënt is het ultieme doel van de behandeling van hartfalen. Binnen de hartfalenkliniek, trachten we de patiënt en zijn omgeving in hun sterkte te zetten en het zelfmanagement te verhogen.  Zelfzorg is een cruciaal onderdeel en levert een enorme bijdrage aan de kwaliteit van leven en kan zelfs de prognose sterk verbeteren. Continue educatie op maat van de patiënt is essentieel. Verder hoort hier een zorgvuldige overdracht bij ontslag en gestructureerde follow-up bij, steeds rekening houdend met de wensen en verwachtingen van de patiënt. Om dit alles te bereiken, is een intense samenwerking nodig met vele partners binnen het ziekenhuis en de eerste lijn.

De uitwerking van het transmurale zorgpad en de implementatie ervan gebeurt volgens de methodiek van het 7-fasen model voor de ontwikkeling van zorgpaden. Deze gestructureerde en planmatige aanpak is nodig om de volledige zorgverlening in kaart te kunnen brengen. De gezamenlijke doelstellingen werden als volgt geformuleerd: de kwaliteit van leven van de patiënt verhogen, ziekte-inzicht en therapietrouw verbeteren door middel van continue educatie op maat, heropnames vermijden, behandeling en opvolging van de patiënt optimaliseren en dit alles binnen optimale samenwerkingsverbanden die zorgen voor een naadloze, kwaliteitsvolle continuïteit tussen de verschillende zorgverleners in de thuissituatie én in het ziekenhuis. Met deze doelstellingen wordt het zorgpad verder vormgegeven waarbij de verschillende disciplines op één lijn staan met steeds hetzelfde doel voor ogen. Eerste en tweede lijn werden samengebracht waarbij er werd gekeken naar waar de precieze noden lagen en waar de coördinatie en communicatie binnen de zorgverlening beter kon. Patiëntenparticipatie binnen het zorgpad is erg belangrijk, dit proberen we te bereiken door patiëntenverenigingen te betrekken en feedback over het zorgpad bij patiënten te bevragen.

Resultaat

Een multidisciplinair kernteam werd samengesteld met gemotiveerde en betrokken zorgverleners waarbij de grote noodzaak aan een zorgpad werd erkend en gezamenlijke doelstellingen voor de patiëntenzorg werden geformuleerd. Ondanks dat er nog niet officieel van start is gegaan met het zorgpad merken we dat de hartfalenkliniek bekender is geworden binnen de regio en veelvuldig wordt gecontacteerd en er bovendien sneller naar wordt doorverwezen. Verder zijn er vormingen en bijscholingen op maat georganiseerd om de kennis over hartfalen en de behandeling ervan te vergroten. Verder werd er tijd gemaakt om de eerste en tweede lijn dichter bij elkaar te brengen zodat de partners in de zorgverlening elkaar beter leerden kennen.

Concreet wordt binnen het zorgpad de patiënt opgevolgd in de hartfalenkliniek bij de cardioloog en hartfalenverpleegkundigen. Wanneer patiënten zijn opgenomen in het ziekenhuis, worden zij gezien door het hartfalenteam, die de patiënt nauwgezet opvolgen tijdens zijn opname en educatie op maat kunnen geven, ook de psychosociale toestand van de patiënt wordt mee ondersteund door het hartfalenteam. Er zijn concrete afspraken met de eerste lijn na ontslag waarbij de continuïteit van zorg zoveel mogelijk verzekerd wordt. Als educatie-, opvolg- en communicatiemiddel wordt er een multidisciplinaire hartfaleninformatiebundel ontwikkelt die gebruikt zal worden over de muren van het ziekenhuis heen. Hierin staan de belangrijkste pijlers van de behandeling uitgelegd voor zowel hulpverlener als patiënt en mantelzorger. Tevens is dit een communicatiemiddel en worden de parameters van de patiënt hierin opgevolgd.

Dit transmurale zorgpad beoogt het product te worden van een unieke en constructieve samenwerking van alle betrokken zorgverleners binnen de zorgregio.

Succesfactoren

Het ontwikkelen van een transmuraal zorgpad vraagt bovenal tijd. Het is zeer belangrijk om voldoende tijd te nemen om draagvlak te creëren bij de verschillende hulpverleners, om betrokken en geëngageerde partners te vinden en hen een stem te geven binnen de uitwerking van de ketenzorg. Binnen het zorgpad vonden wij het daarom ook zeer belangrijk dat iedere discipline als volwaardige partner gezien werd binnen het zorgtraject.

Deze nieuwe manier van samenwerken, waarbij er minder op ´eigen eilandjes` wordt gewerkt maar samen multidisciplinair naar het traject van de patiënt wordt gekeken vraagt toch wat aanpassing en zorgde tijdens de ontwikkeling soms voor weerstand. Hier bedacht voor zijn tijdens de opstart van projecten die buiten de grenzen van de eigen instelling lopen is dus erg belangrijk.

Belang voor de zorg in het algemeen

Chronische zorg vormt een van de belangrijkste uitdagingen voor ons huidige gezondheidssysteem. Om een antwoord te kunnen bieden op deze complexer wordende zorg is het ontwikkelen van transmurale zorgpaden mogelijks een oplossing voor iedere zorginstelling. Coördinatie van zorg en communicatie tussen verschillende disciplines binnen eerste en tweede lijn is hierbij essentieel. Vooral voor de complexe problematiek van hartfalen zou een transmuraal zorgpad een grote meerwaarde kunnen betekenen. In België worden jaarlijks namelijk meer dan 15000 patiënten gediagnosticeerd met hartfalen, waarvan een kwart overlijdt binnen het jaar. Deze aanzienlijke klinische en epidemiologische consequenties gaan gepaard met een dramatische economische impact. De vergrijzing van de bevolking zal deze gevolgen naar alle verwachting alleen maar doen toenemen. Daarom is het belangrijk voor iedere zorginstelling om de zorg rond hun hartfalenpatiënten onder de loep te nemen. Meerdere multidisciplinaire zorgprogramma´s toonden al een gunstig effect op mortaliteit en het aantal opnames. De meest succesvolle zorgprogramma´s hebben verschillende componenten en bestaan uit een intramurale fase in het ziekenhuis met opvolging na ontslag waarbij een casemanager zoals de hartfalenverpleegkundige de zorg organiseert rondom de patiënt.

Details